ในขณะที่ Mission Control ของ NASA“ ปฏิบัติอย่างน่าทึ่ง” ในช่วงวิกฤตน้ำรั่ว spacewalk ในเดือนกรกฎาคมรายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแสดงให้เห็นว่าผู้ควบคุมไม่ส่ง Luca Parmitano นักบินอวกาศกลับไปที่ airlock จนกระทั่งหลังจากเขาโทรออกสามครั้ง จากถุงดื่ม
มีสาเหตุหลายประการที่เกิดขึ้นรายงานอุบัติเหตุกล่าวเช่นการฝึกอบรมที่ไม่เพียงพอสมาชิกลูกเรือและพื้นเข้าใจผิดความรุนแรงของสถานการณ์และการรับรู้ (เท็จ) ที่น้ำรั่วใด ๆ น่าจะเกิดจากปัญหาเกี่ยวกับถุงดื่ม
ปัญหาใหญ่อีกประการหนึ่งคือ“ การทำให้เป็นปกติของความเบี่ยงเบน” ซึ่งเป็นภาษาที่คล้ายคลึงกับที่ใช้ในรายงานอธิบายเหตุการณ์ชาเลนเจอร์และโคลัมเบีย ในกรณีนี้คาดว่าจะมีน้ำจำนวนเล็กน้อยในหมวกกันน็อคและผู้ควบคุมยังเข้าใจผิดว่าเป็นสาเหตุของสัญญาณเตือนก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (เกิดขึ้นเป็นประจำในระหว่างทางเดินอวกาศ)
รายงานไม่ดึงหมัดเมื่ออธิบายถึงสิ่งเลวร้ายว่า:“ การปรากฏตัวของน้ำนี้สร้างสภาพที่คุกคามชีวิต”
ในขณะที่พูดถึงสิ่งที่อยู่ในรายงานสิ่งสำคัญคือต้องชี้ให้เห็นสิ่งที่ผู้ตรวจสอบทำไม่หา. ไม่มีหลักฐานว่าผู้รับเหมากลัวที่จะก่อให้เกิดปัญหา (เช่นเกิดขึ้นในช่วงการระเบิดของผู้ท้าชิง 2529) เก้าอี้ Chris Hanson กล่าวกับผู้สื่อข่าวเมื่อวานนี้ ในขณะที่ชุดสูทมีอายุ 35 ปีก็ไม่พบปัญหาเรื่องอายุ
ข้อควรระวังอีกสองข้อ: รายงานนี้เป็นข้อมูลเบื้องต้น (สาเหตุที่แท้จริงของการรั่วไหลอยู่ระหว่างการตรวจสอบ) มีความยาว (222 หน้า) และข้อมูลทางเทคนิคส่วนใหญ่ไม่สามารถให้บริการแก่สาธารณะได้เนื่องจากข้อ จำกัด การควบคุมการส่งออก ข่าวใด ๆ ก็จะเกาพื้นผิวของสิ่งที่เกิดขึ้นและคำแนะนำในการแก้ไข
ที่กล่าวว่านี่คือประเด็นสำคัญสองสามข้อที่เราพบในรายงาน
Parmitano เตือนผู้ควบคุมหลาย ๆ ครั้ง. บันทึกการสนทนาแสดงให้เห็นการโทรแยกกันสามครั้งจาก Parmitano โดยบอกว่ามันไม่ใช่ถุงน้ำดื่มที่มีสาเหตุ: (1)“ ฉันรู้สึกว่ามีน้ำไหลอยู่บนหัวของฉัน แต่ฉันไม่คิดว่ามันมาจากกระเป๋าของฉัน” (2)“ การรั่วไหลไม่ได้มาจากถุงน้ำและเพิ่มขึ้น” (3)“ ฉันคิดว่าอาจจะไม่ใช่ถุงน้ำ” (ในระหว่างวันที่ 1 ถึง 2 เขายังส่งโทรศัพท์อีกสายโดยบอกว่า“ เดาเท่านั้น” นั่นคือถุงน้ำดื่ม แต่รายงานเสริมว่า Parmitano อาจทำให้ท่าทางของเขาอ่อนลงหลังจากพูดคุยกับผู้ควบคุม) ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับความรุนแรงการขาดการฝึกอบรม“ การรับรู้เกินพิกัด” ของผู้ควบคุมและความยากลำบากในการสื่อสารระหว่างพื้นที่สู่พื้นสู่พื้นที่ล้วนถูกอ้างถึงเป็นปัจจัยสนับสนุน
ถุงเครื่องดื่มไม่รั่วจริง ๆ ตามที่คนคิด คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุกล่าวอย่างชัดเจนว่า“ การรับรู้ว่าการดื่มถุงรั่วโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งนั้นเป็นเท็จ” รายงานไม่เคยมีกรณีของการรั่วไหลของกระเป๋าอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง spacewalk หลังจากผ่านวิกฤตและผู้ตรวจสอบมีเวลาหรูหราพวกเขาระบุแหล่งน้ำที่เป็นไปได้เจ็ดแห่งแยกกัน: (1) ถุง (2) เสื้อผ้าเก็บขยะ (3) น้ำหล่อเย็นจากส่วนประกอบการปฏิเสธความร้อน sublimator ของชุด; (4) ตัวเชื่อมต่อ Liquid Cooling Ventilation Garment หรือตัวท่อ (5) โอนสายผ่านลำตัวท่อนบนแข็ง; (6) แท้งค์เก็บน้ำผ่านทางถังอัดอากาศ (7) วงจรตัวแยกน้ำ (ซึ่งเป็นปัญหาที่พบในที่สุด)
มันเป็นการตัดสินใจที่มีความเสี่ยงที่จะส่ง Parmitano กลับมาคนเดียวยี่สิบสามนาทีหลังจาก Parmitano เตือนน้ำในหมวกของเขา NASA ยุติ spacewalk และตามขั้นตอนให้นักบินอวกาศมุ่งหน้าไปที่ airlock ในขณะที่ Chris Cassidy เพื่อนร่วมทีมปฏิบัติงานล้างข้อมูลก่อนที่จะทำแบบเดียวกัน ("ยุติ" มีความหมายเฉพาะเมื่อเทียบกับ "ยกเลิก" ซึ่งหมายความว่าสมาชิกลูกเรือทั้งสองออกจากทันที) ในเวลานี้น้ำอยู่ในสายตาของ Parmitano และสถานีได้ผ่านเข้าไปในเงาของโลกบังคับให้เขารู้สึกของเขา กลับไปที่ airlock พร้อมกับโยง (นี่เป็นเพียง spacewalk ที่สองของเขาที่สถานีเช่นกัน) นอกจากนี้น้ำยังส่งผลกระทบต่ออุปกรณ์สื่อสารของเขาเนื่องจากเขาเรียกหลายคนว่า“ ตาบอด” ซึ่งไม่ได้ยิน ในเวลานี้แคสสิดี้และผู้ควบคุมภาคพื้นดินไม่ทราบว่าสถานการณ์รุนแรงเพียงใด “ ความเสี่ยงเพิ่มเติมที่ทีมสามารถพิจารณาได้คือความทะเยอทะยานของน้ำความล้มเหลวของอุปกรณ์สื่อสารและทัศนวิสัยบกพร่อง” รายงานกล่าว
การเน้นวิทยาศาสตร์ในสถานีสามารถขัดขวางงานบำรุงรักษาได้ นาซ่าและพันธมิตรสถานีอวกาศอื่น ๆ มีความกระตือรือร้นที่จะแสดงให้เห็นว่าสถานีนั้นยิ่งใหญ่ทางวิทยาศาสตร์มากเพียงใด แต่เวลาลูกเรือจะถูกแบ่งระหว่างการทำงานและการบำรุงรักษา “ เนื่องจากความรู้นี้สมาชิกในทีมรู้สึกว่าการขอเวลาในวงโคจรสำหรับสิ่งที่ไม่เกี่ยวข้องกับวิทยาศาสตร์มีแนวโน้มที่จะถูกปฏิเสธดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะถือว่าแนวทางการดำเนินการต่อไปของพวกเขาไม่สามารถรวมเวลาในวงโคจรได้” เพื่อให้ตัวอย่างที่เฉพาะเจาะจงว่าชุด Parmitano นี้ส่งผลกระทบอย่างไร: หลังจากพบน้ำในชุดสูทระหว่าง spacewalk หน้าที่แล้วลูกเรือและภาคพื้นดินพิจารณาว่าเป็นเพราะถุงเครื่องดื่มและไม่ได้ตรวจสอบต่อไปส่วนหนึ่งเป็นเพราะการรับรู้ว่า การสอบสวนจะใช้เวลาจำนวนมากในการกลับมาเล็กน้อย (เนื่องจากพวกเขาเชื่อว่ารู้สาเหตุ) ในบันทึกที่เกี่ยวข้องยังมีข้อกังวลว่าการสืบสวนเหตุการณ์นี้ (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อวันที่ 9 กรกฎาคม) จะทำให้การเดินอวกาศ 16 กรกฎาคมล่าช้าออกไป (อีกครั้งสิ่งนี้ฟังดูคล้าย Challenger ที่ความกดดันด้านเวลาถูกอ้างถึงว่าเป็นเหตุผลในการเปิดตัวแม้ว่าจะมีสภาพน้ำแข็ง)
ต้องทำมากกว่านี้เพื่อทำความเข้าใจกับฟิสิกส์ของน้ำในชุดอวกาศตัวอย่างเล็ก ๆ น้อย ๆ : เชื่อว่าพัดลมจะล้มเหลวหากน้ำผ่านตัวแยกซึ่งไม่ได้เกิดขึ้น นอกจากนี้ยังเชื่อกันว่าน้ำในหมวกกันน็อกใด ๆ จะยึดติดกับหมวกกันน็อคและไม่ใช่ใบหน้าของสมาชิกลูกเรือ ไม่เพียงแค่นั้นการฝึกอบรมสำหรับลูกเรือและภาคพื้นดินก็ไม่เพียงพอที่จะค้นหาสาเหตุทางน้ำได้ทันที “ หากสิ่งนี้เกิดขึ้นทีมงานและทีมภาคพื้นดินอาจไม่ได้บันทึกน้ำไว้ในหมวกเพื่อแค่ถุงเครื่องดื่ม” รายงานระบุ
น้ำในหมวกถูกทำให้เป็นมาตรฐานหากคุณอ่าน Chris Hadfieldคู่มือสำหรับนักบินอวกาศเพื่อชีวิตบนโลกมีบัญชีอยู่ในนั้นเกี่ยวกับวิธีการที่ Hadfield (ผู้เป็นนักเดินอวกาศจูเนียร์ในปี 2544) กลายเป็นคนตาบอดชั่วคราวเนื่องจากเจ้าหน้าที่ต่อต้านหมอกบนหมวกนิรภัยเข้ามาในดวงตาของเขา สิ่งนี้เกิดขึ้นในระหว่างการเดินบนอวกาศอื่น ๆ ด้วยซึ่งหมายความว่าทีมภาคพื้นดินเคยชินกับการใช้น้ำปริมาณเล็กน้อยในหมวกกันน็อก - แม้ว่านี่จะไม่ใช่สภาพปกติก็ตาม อีกแง่หนึ่ง: สัญญาณเตือนก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ก็ดับลงในชุดสูทของ Parmitano หลังจากที่มันอิ่มตัวด้วยน้ำ เรื่องนี้เกิดขึ้นหกนาทีก่อนที่เขาจะรู้สึกชื้น ทีมวิจัยกล่าวว่า“ การสะสมความชื้นเล็กน้อยในช่องระบายอากาศ” ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ในตอนท้ายของ spacewalk อย่างไรก็ตามการที่มันเกิดขึ้นน้อยกว่าหนึ่งชั่วโมงนั้นไม่ก่อให้เกิดกระบวนการค้นหาข้อผิดพลาด
ในขณะที่มีหลายสาเหตุหลายประการในรายงาน (ที่มีแง่มุมต่าง ๆ ตั้งแต่ด้านเทคนิคจนถึงขั้นตอนการฝึกอบรม) สมาชิกระบุสามสาเหตุหลักสู่เหตุการณ์: (1) วัสดุอนินทรีย์ในรูแยกกลองน้ำด้วยเหตุผลยังไม่ทราบ (2) การขาดความเข้าใจนั่นหมายถึงการตอบสนองของทีมใช้เวลานานกว่าปกติ (3) การวินิจฉัยผิดพลาดของน้ำที่พบในระหว่างการเดินอวกาศ 9 กรกฎาคม 2556
มีคำแนะนำแยกต่างหาก 49 ข้อตั้งแต่ระดับความสำคัญ“ ระดับ 1” ถึง“ ระดับ 3” ซึ่งยังคงสำคัญ แต่ไม่เร่งด่วน นาซ่าได้ให้คำมั่นสัญญาว่าจะล้างรายการ“ ระดับ 1” และ“ ระดับ 2” ทั้งหมดก่อนที่จะทำ spacewalks ตามปกติแม้ว่าจะมีกรณีฉุกเฉินก็ตาม พวกเขาคาดหวังว่าสิ่งนี้จะเสร็จสิ้นภายในเดือนมิถุนายน แต่บอกว่าพวกเขาจะใช้เวลานานเท่าที่จำเป็นเพื่อทำการสอบสวน ไม่มีงานเร่งด่วน spacewalk บนสถานีในขณะนี้
เมื่อมองถึงระยะยาวรายงานระบุว่าควรมีการสำรองข้อมูลเพิ่มเติมหากพบความผิดปกติในชุดอวกาศเนื่องจาก NASA ใช้อุปกรณ์เหล่านี้เพื่อทำการบำรุงรักษาสถานีที่จำเป็นจนถึงปี 2571 นอกจากนี้ผู้ตรวจสอบยังกล่าวอีกว่า - การรับรองปีของชุดนี้สำหรับงานวงโคจรมีแนวโน้มไม่เพียงพอและเรียกร้องให้มีการตรวจสอบ ดังนั้นแม้ว่าอายุจะไม่ถูกระบุว่าเป็นปัญหา แต่การบำรุงรักษาและการสำรองข้อมูลของชุดอวกาศอาจเป็นคุณลักษณะสำคัญของการคิดของนาซ่าในอีกไม่กี่เดือนข้างหน้า
